山西省吕梁市人民政府


吕梁市人民政府关于印发吕梁市城镇居民基本医疗保险暂行办法的通知
吕政发〔2009〕22号


各县(市、区)人民政府，市人民政府各委、办、局，市直各企、事业单位：

《吕梁市城镇居民基本医疗保险暂行办法》已经2009年6月15日市政府第53次常务会议研究通过，并报请省人民政府原则同意。现印发给你们，请认真遵照执行。



二OO九年七月一日

吕梁市城镇居民基本医疗保险暂行办法

第一章 总则

第一条 为保障城镇居民基本医疗需求，逐步建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系，根据《山西省人民政府关于开展城镇居民基本医疗保险试点的实施意见》（晋政发〔2007〕37号）、《山西省人民政府办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的通知》（晋政办发〔2008〕99号）等有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条 从2009年起，利用两年时间，逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。

第三条 明确各级政府的责任，坚持保障水平与我市经济发展水平相适应的原则，合理确定筹资水平和保障标准，重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求；坚持家庭缴费与政府补助相结合的原则；坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。

第四条 我市城镇居民基本医疗保险实行市级统筹，统一政策，统一标准，统一基金管理，市级经办，县级代办。

第二章 组织领导和工作机构

第五条 市劳动保障部门负责全市城镇居民基本医疗保险的组织实施和监督管理。市级医疗保险经办机构负责全市城镇居民基本医疗保险业务的统一管理，并承担省、市直驻离石学校城镇居民基本医疗保险具体业务工作。各县（市、区）劳动保障部门负责本辖区城镇居民基本医疗保险组织实施工作，所属医疗保险经办机构负责代办本辖区内城镇居民基本医疗保险参保登记、基金征缴、就医管理、待遇支付等工作。

第六条 财政部门负责制定城镇居民基本医疗保险财政补助政策，做好政府补助资金的预算，确保财政补助资金及时到位；卫生部门负责医疗机构建设和管理工作；教育部门负责组织协调城镇各学校学生统一参加城镇居民基本医疗保险工作；民政部门负责对城镇低收入家庭60周岁以上的老年人和低保对象的身份认定，并组织引导其积极参保；残联负责城镇居民中重度残疾人的身份认定和参保工作；公安部门负责参加城镇居民基本医疗保险人员的户籍认定和提供相关基础数据工作；编制部门根据工作需要适当调整医疗保险经办机构管理人员编制。宣传、发展改革、人事、物价、审计、食品药品监督、统计等部门按照各自的工作职责和本办法的有关规定，共同做好城镇居民基本医疗保险工作。

第七条 城镇居民基本医疗保险基层工作机构设在乡（镇、街道）和学校（幼儿园）。各乡（镇、街道）劳动保障事务站（所）负责具体承办业务，各学校要指定专人负责学生参保的有关工作。

第三章 参保范围及对象

第八条 具有本市城镇户口的，不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的成年非从业城镇居民、未成年城镇居民（含幼儿园、小学、初中、高中、职业高中、中专、技校、特殊学校学生）、驻我市的各类全日制普通高校中接受普通高等学历教育的全日制本专科生和全日制研究生，可参加我市的城镇居民基本医疗保险。 第九条符合城镇居民基本医疗保险参保条件的人员在参保登记时，须提供《户口簿》、《居民身份证》、学籍证明等有效证件；城镇低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人及低收入家庭60周岁以上的老年人等困难城镇居民参保时，还须提供相关部门出具的有效证件和证明材料。续保时仍须持有关证件和证明材料。

第四章 缴费标准和财政补助

第十条 城镇居民基本医疗保险个人缴费和财政补助标准如下：

（一）普通未成年居民每人每年100元，其中：中央财政补助40元，省财政补助20元；市、县（市、区）财政共补助20元，个人缴纳20元。

（二）未成年低保对象和重度残疾人每人每年100元，其中：中央财政补助45元（含补助家庭缴费部分5元），省财政补助25元（含补助家庭缴费部分5元），市、县（市、区）财政共补助30元（含补助家庭缴费部分各5元），个人不缴费。

（三）普通成年居民每人每年200元，其中：中央财政补助40元，省财政补助20元，市、县（市、区）财政共补助40元，个人缴纳100元。

（四）成年低保对象每人每年200元，其中：中央财政补助70元（含补助家庭缴费部分30元），省财政补助50元（含补助家庭缴费部分30元），市、县（市、区）财政共补助60元（含补助家庭缴费部分各10元），个人缴纳20元。

（五）低收入家庭60周岁以上的老年人、重度成年残疾人每人每年200元，其中：中央财政补助70元（含补助家庭缴费部分30元），省财政补助50元（含补助家庭缴费部分30元），市、县（市、区）财政共补助80元（含补助家庭缴费部分各20元），个人不缴费。 对临县、方山县、兴县、岚县、文水县、石楼县、交口县的财政补助，市、县（市、区）按4:6分担；对其余县（市、区）的财政补助，市、县（市、区）按3:7分担。

第十一条 各类学校学生参加城镇居民基本医疗保险的个人缴费标准和政府补助标准，按照未成年人相应标准执行；省属普通高校由中央、省财政予以补助，市属普通高校由中央、省、市财政予以补助。

第十二条 享受财政补助的人员可采取就高不就低的原则，只享受一种补助，不能重复享受。有条件的用人单位可对其职工家属参保给予适当补助。

第十三条 为解决最高支付限额以上的医疗费用，城镇居民在参加基本医疗保险的基础上可同时参加大额补充医疗保险（具体办法由市劳动保障局另行制定）。

第十四条 城镇居民基本医疗保险费按年度缴纳。参加基本医疗保险的城镇居民应于每年的9月1日至12月31日按缴费标准一次性缴纳次年的医疗保险费，自次年1月1日起享受全年的基本医疗保险待遇。超过规定时间参保和续保的，从缴费当月起满6个月后方可享受基本医疗保险待遇。

城镇居民基本医疗保险启动后，2009年参保并足额缴费的，从参保缴费次月起享受基本医疗保险待遇。新生儿入户后30日内办理参保缴费手续，自缴费次月起享受基本医疗保险待遇。 城镇居民基本医疗保险费一经缴纳不再退还。

第五章 基本医疗保险待遇

第十五条 城镇居民基本医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金）的使用范围应符合山西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围标准以及《关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知》，用于支付城镇居民基本医疗保险参保人员（以下简称参保居民）符合规定的住院和门诊医疗费用以及在校学生意外伤害事故急诊、门诊医疗费用。门诊医疗费用管理办法和在校学生意外伤害事故管理办法由市劳动保障部门另行制定。

第十六条 对参保居民发生的符合规定的住院和门诊慢性病医疗费用，统筹基金实行起付标准和最高支付限额控制。对起付标准以下、最高支付限额以上的医疗费用，由参保居民个人负担。 第十七条参保居民患病住院治疗，统筹基金的起付标准为：三级医院500元，二级医院300元，一级医院及社区卫生服务中心100元。参保居民在一个保险年度内多次住院的，第一次住院起付标准由个人负担；第二次住院起付标准由个人负担50%；第三次及以上住院不设起付标准。在一个保险年度内统筹基金累计最高支付限额为3万元。 第十八条起付标准以上的符合规定的住院医疗费用，统筹基金分别按三级医院50%、二级医院55%、一级医院和社区卫生服务中心60%的标准支付。城镇居民连续缴费满两年的，从第三年起待遇支付每年可增加1%，最高增加5%。

第十九条 因病情需要，参保居民确须转外地医院治疗的，须经当地最高级别定点医疗机构提出转院建议，到所参保的市、县（市、区）医疗保险经办机构办理转院审批手续，并报市医疗保险经办机构备案。发生的统筹基金支付范围内的住院医疗费用，统筹基金支付比例按上述标准下调5%。

第二十条 急诊、抢救病人可在就近的非定点医疗机构就诊住院，待病情稳定后必须转入定点医疗机构住院治疗，发生的符合统筹基金支付范围的急诊、抢救费用凭相关资料到医疗保险经办机构按50%支付。

第二十一条 参加城镇居民基本医疗保险的在校学生发生的意外伤害事故，治疗终结后，急诊、门诊医疗费超过100元以上的部分，由统筹基金支付60%，统筹基金最高支付限额为每年5000元。 第二十二条参加城镇居民基本医疗保险的育龄妇女，凡符合国家和省生育政策而发生的生育医疗费用，顺产的统筹基金支付400元，剖腹产等难产的统筹基金支付800元。

第二十三条 参保居民转外就医或异地定居期间发生的医疗费用，应在本保险年度内，最迟不超过本保险期结束后的2个月内持住院医疗费用清单、病历复印件和治疗费用原始凭证（外出期间急诊住院的还须持急诊挂号手续，转院治疗的持转院审批备案手续，异地定居的持异地居民定点医疗机构审批备案手续）等相关资料，到所参保的市、县（市、区）医疗保险经办机构办理统筹基金结算事宜。 超出上述规定期限的，视为自动放弃，统筹基金不予支付。 第二十四条参保居民发生的医疗费用有下列情况之一的，统筹基金不予支付：

（一）在市非定点医疗机构治疗的（急诊除外）；

（二）中断缴费期间治疗的；

（三）未经批准转外地医疗机构治疗的，在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；

（四）不符合山西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围标准及《关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知》有关规定的；

（五）患者住院未按规定期限结算的；

（六）私自涂改处方或自行开方索取的；

（七）因违法犯罪、打架斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒以及交通事故、医疗事故等造成伤害进行治疗的；

（八）按照国家和省、市规定应由个人支付的。第六章　医疗服务管理

第二十五条 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理。市、县（市、区）定点医疗机构由同级劳动保障部门组织所属医疗保险经办机构，按照国家和省的有关规定确定，并报市劳动保障局备案。市、县两级医疗保险经办机构与定点医疗机构签订医疗服务协议，明确各自的权利和义务。

第二十六条 定点医疗机构应当建立和完善城镇居民基本医疗保险内部管理制度，配备专（兼）职管理人员，做好内部管理工作；要严格执行城镇居民基本医疗保险各项政策规定和医疗服务协议，为参保居民提供优质、高效、便捷的医疗服务。

第二十七条 医疗保险经办机构与定点医疗机构医疗费用具体结算办法另行制定。

第二十八条 市、县（市、区）劳动保障部门要建立对医疗保险经办机构和定点医疗机构的监督管理制度，并会同财政部门根据考核结果给予奖励或者处罚。考核办法由市劳动保障部门牵头制定。

第二十九条 建立举报制度。市、县（市、区）劳动保障部门要设立举报电话和举报箱，对违反城镇居民基本医疗保险规定的投诉举报案件，应当及时调查核实，并按照有关规定处理。

第七章 基金管理

第三十条 城镇居民基本医疗保险基金收入包括：参保居民缴费收入、各级政府的补助资金、基金的利息收入及其他收入。城镇居民基本医疗保险不计征税、费。

第三十一条 城镇居民基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用、单独建帐、独立核算，不得挤占、挪用。

第三十二条 加强城镇居民基本医疗保险基金的监督管理，审计部门要做好法定的外部审计工作，财政、劳动保障部门要做好日常检查监督工作，确保基金的正常运行。

第三十三条 市劳动保障局可根据我市城镇居民基本医疗保险基金的收支情况，会同有关部门对其缴费标准和家庭、财政负担标准以及统筹基金支付标准等适时提出调整方案，报市人民政府批准后实施。

第八章 相关责任

第三十四条 定点医疗机构违反城镇居民基本医疗保险有关管理规定和医疗服务协议，造成基金不合理支出和增加城镇参保居民负担的，相应扣减其结算费用；情节严重的，由同级劳动保障局取消其定点医疗机构资格，并报市劳动保障局备案。 第三十五条对弄虚作假，采取隐瞒手段骗取医疗保险基金的参保居民，医疗保险经办机构不予支付；已支付的追回并暂停其医疗保险待遇；构成犯罪的，依法追究其刑事责任。

第三十六条 劳动保障部门、医疗保险经办机构及其工作人员滥用职权、玩忽职守，损害参保居民权益，或者造成医保基金流失的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究其刑事责任。

第九章 附则

第三十七条 为确保城镇居民基本医疗保险工作的开展，市、县（市、区）财政将该项工作所必需的人员经费、工作经费和信息系统建设维护、数据业务使用等必要的费用列入预算安排。市财政按全市实际参保人数每人每年3元的标准安排工作专项经费，各县（市、区）财政按实际参保人数每人每年2元的标准安排工作专项经费，不得从基金中提取。

第三十八条 建立市、县（市、区）统一的城镇居民基本医疗保险信息系统应用平台和数据资源中心，数据资源中心设在市医疗保险管理服务中心。

第三十九条 城镇居民基本医疗保险工作可比照社会保险基金征缴与奖励经费挂钩的办法进行考核和奖励。

第四十条本办法自2009年 7月1 日起施行。


上下班途中受伤而对方肇事车逃逸的应认定为工伤

杨红良


　　职工上下班途中遭遇车祸受伤，而肇事车辆逃逸，受伤职工应否认定为工伤？在这一问题上，无论是理论界还是司法实务界，一直存在着多种观点和做法，给当事人和社会公众特别是一些受伤职工带来了很大的困惑。本文旨在通过对我国目前法律法规之有关规定的梳理，明确此种情况下受伤应认定为工伤的内在逻辑关系。

一．情形的界定

　　本文讨论的案情有以下几个要点，第一，事故发生在2008年上半年；第二，职工与单位具有合法存续的劳动关系；第三，职工受伤的地点是在正常的上下班必经路途当中，没有绕道、办私事等情况；第四，受伤的时间是在正常的下班时，不是业余时间；第五，受伤系与对方机动车相撞的交通事故导致；第六，事发时受伤者正无证驾驶着两轮摩托车；第七，事故发生后对方驾车逃逸，事后也没有被追查出来；第八，公安交通部门因无法查到肇事车主或驾驶员而无法作出交通事故责任认定，但作出了肇事车辆逃逸的书面证明；第九，受伤职工及时申请了工伤认定申请，应当提交的材料中以公安交通部门出具的上述书面证明替代事故责任认定书，其他材料齐全。

二．认定的层次

　　那么，在本案情形下，劳动部门对于受伤职工的申请，应当作出属于工伤还是非工伤的认定呢？尽管在理论界和司法实务界存在着不同观点和做法，但依笔者看，根据我国现有法律法规的相关规定，认定工伤具有充分的法律依据。

1．一般规定

　　《工伤保险条例》第十四条规定：“职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：……（六）在上下班途中，受到机动车事故伤害的”。劳动和社会保障部《关于实施〈工伤保险条例〉若干问题的意见》第二条规定：“条例第十四条规定‘上下班途中，受到机动车事故伤害的，应当认定为工伤’中‘受到机动车事故伤害的’既可以是职工驾驶或乘坐的机动车发生事故造成的，也可以是职工因其他机动车事故造成的。”
　　据此，本案中受伤职工应当属于工伤。这是法律规定基本面意义上的理解和法律适用，也是认定本案情形属于工伤的最基本的法律依据。但是，理论界和司法实务界往往对这一基本规定进行了扩大化的解释和运用，于是出现了各种“非工伤”的观点和认定结论。从近年来国内将这类事故中的受伤不认定为工伤的情形看，主要是因为存在着两种类型的认识偏差。

2、障碍和排除

（1）关于无证驾驶

　　一些“非工伤”论者的依据是，分析本案中受伤职工是否工伤，不能忘记他的“无证驾驶”情形。因为，《工伤保险条例》第十六条规定：“职工有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤：（一）因犯罪或者违反治安管理伤亡的”。本案中，受伤职工无证驾驶，当然属于“违反治安管理”的情形，所以，不认定其为工伤有法可依。这一说法，在一般人粗粗看来似乎有理有据，“无证驾驶也还是工伤”在一般人看来确实有些不易接受，但是，一经仔细推敲，这种观点就不能成立。
　　首先，问题出在“当然”属于“违反治安管理”的“想当然”上。根据我国《行政处罚法》等法律规定，治安管理处罚机关是公安机关，是否违反治安管理应当由公安机关的治安处罚决定来判断。工伤认定部门是劳动保障部门，没有对行政相对人作出“违反治安管理”的结论。所以，如果工伤认定部门作出“违反治安管理”的结论并据此认定“非工伤”，就显然没有法律依据。
　　其次，再深究一步，公安部门是否能够认定本案中的受伤职工为“违反治安管理”呢？
　　《道路交通安全法》第七章中，以例举的方式规定了各种违反道路交通安全的行为，其中就包括无证驾驶车辆的行为。《道路交通安全法实施条例》第一百零二条规定：“违反本条例规定的行为，依照道路交通安全法和本条例的规定处罚。”
　　而综观规范违反治安管理行为的《治安管理处罚法》第三章“违反治安管理的行为和处罚”中的“扰乱公共秩序的行为和处罚”、“妨害公共安全的行为和处罚”、“侵犯人身权利、财产权利的行为和处罚”和“妨害社会管理的行为和处罚”各节所有内容，都没有把无证驾驶车辆纳入“违反治安管理”的范畴中去。
　　可见，对于无证驾驶行为，应当适用《道路交通安全法》及其《实施条例》而不是《治安管理处罚法》，所以，无证驾驶车辆，至多也属于违反交通管理的行为，而不是违反治安管理的行为。
既然如此，再依据“因犯罪或者违反治安管理伤亡的”之条文对本案中的受伤职工作出“非工伤”的认定，就没有法律依据了。

（2）关于肇事车辆逃逸

　　另一些“非工伤”论者的论点是：对方肇事车辆已经逃逸，公安交通部门没有作出交通事故责任认定，仅仅凭肇事车辆逃逸的证明，无法认定受伤职工为工伤。这一说法似乎也有道理，其中暗含的意思是：在事故的真相还没有查清，受伤者在事故发生过程中是否有违反交通规则也无法查清楚的情况下，冒然认定他为工伤，显然过于草率和武断，也违背社会常理。可见，该观点建立在“事实调查不清”的基础之上。
　　那么，对方肇事车辆逃逸后，对于事故的责任究竟应该如何分担呢？在法律层面而不是道义层面弄清这个问题是关键。《交通安全法实施条例》第九十二条规定：“发生交通事故后当事人逃逸的，逃逸的当事人承担全部责任。”也就是说，无论交通事故发生的真相如何，已经逃逸的一方应当依法承担全部责任，本案中受伤的职工没有责任。至于公安交通部门没有作出事故责任认定，是因为应负全部事故责任的当事人还没有查找到，没有行政相对人，但并不因此将事故责任转嫁到受了伤而没有逃逸的当事人身上。
既然受伤职工在交通事故中不应该承担责任（虽然还没有正式的政府或司法文书予以确认），那么，因为肇事车辆逃逸而不对受伤职工认定工伤，也就没有法律依据了。在这个问题上，劳动保障部门无权也没有必要“帮助”，更不应该代替公安交通部门作出交通事故责任认定，并据此进行工伤认定；而如果再掺杂一些道义层面的考量因素，对工伤认定工作则会带来更多的干扰。
　　综上所述，如果其他条件都符合工伤认定要求，即使事发时受伤职工无证驾驶车辆、对方车辆肇事后逃逸，受伤的职工也应当被认定为工伤，有权享受相应的工伤保险待遇。


杨红良 律师
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上海市金茂律师事务所 杨红良律师