萍乡市人民政府关于印发萍乡市城镇居民基本医疗保险暂行办法的通知

江西省萍乡市人民政府

萍乡市人民政府关于印发萍乡市城镇居民基本医疗保险暂行办法的通知

萍府发〔2007〕15号

各县（区）人民政府，市政府各部门：
《萍乡市城镇居民基本医疗保险暂行办法》已经市政府2007年5月18日第11次常务会议讨论通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

二ＯＯ七年五月二十八日

萍乡市城镇居民基本医疗保险暂行办法

第一章总则

　　第一条为加快完善城镇医疗保险制度，建立健全多层次医疗保障体系，增强城镇居民抵御疾病风险的能力，保障城镇居民的基本医疗需求，根据国家和省有关规定，结合本市实际,制定本办法。
　　第二条城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医疗保险）是指由政府组织、引导和支持，政策推动参与，家庭（个人）、政府等多方筹资，以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保障制度。
　　第三条城镇居民医疗保险的统筹层次以县、区为单位统筹，实行属地管理，执行统一的城镇居民医疗保险政策。
　　第四条城镇居民医疗保险遵循的原则是：
　　（一）低水平、全覆盖，医疗保障水平与当地社会经济发展水平相适应；
　　（二）以家庭（个人）缴费为主，政府适当补助。
　　（三）权利和义务相对应，缴费水平与待遇水平相挂钩；
　　（四）以收定支，收支平衡，略有结余；
　　（五）以大病统筹为主，门诊费用适当补偿。

第二章参保对象及其权利和义务

　　第五条城镇居民医疗保险的参保范围和对象。
　　统筹范围内的参保对象具体为：
　　（一）成年居民：无用人单位且未实现灵活就业，未享受城镇职工基本医疗保险和统筹住院医疗保险待遇，年龄在18周岁（含18周岁）以上的居民；
　　（二）未成年居民：年龄在18周岁以下的居民，或年龄在18周岁以上但仍在全日制学校就读的学生。
　　（三）国有农林水困难企事业单位和城镇大集体困难企业中未参加医疗保险的退休人员。
　　2007年1月1日后户籍入本市的男60周岁以上、女55周岁以上的老年人参加城镇居民医疗保险，应当自户籍迁入本市后满两年，且其子女具有本市户籍。异地享受退休金或养老保险金待遇，退休后户籍迁入本市的人员，不属于本办法的参保范围。
　　未参加城镇职工基本医疗保险和统筹住院医疗保险的具有本市城镇户籍的居民按行政区划和户籍划分，中小学校、幼儿园在校学生按学籍划分，纳入所在县、区的城镇居民医疗保险统筹。
　　萍乡经济开发区范围内的具有本市城镇户籍的居民，由开发区管委会负责统一组织登记参保，委托安源区医保局经办，其资金按规定由开发区配套。
　　第六条城镇居民医疗保险参保对象享有下列权利：
　　（一）享受城镇居民医疗保险定点医疗机构提供的免费健康咨询、健康教育、建立健康档案等卫生服务；
　　（二）享受本办法规定的城镇居民医疗保险待遇。
　　第七条城镇居民医疗保险参保对象应承担以下义务：
　　（一）及时、足额、连续缴纳参保费用。中断缴费的参保对象不享受城镇居民医疗保险待遇，今后续保时须补交中断期间的全部应缴费用，且在缴费满1个月后方可继续　　享受一个医保年度的基本医疗保险待遇；
　　（二）遵守本办法有关规定就诊；
　　（三）配合定点医疗机构治疗，按照规定结算医疗费用；
　　（四）不得借用或转借医疗保险证（卡）。

第三章资金筹集标准和办法

　　第八条城镇居民医疗保险统筹资金按照家庭（个人）缴费、政府补助、社会扶持等相结合的原则筹集，具体为：
　　（一）成年居民每人每年缴费150元，其中：个人缴费90元，财政补助60元；
　　（二）未成年居民每人每年缴费50元，其中：个人缴费30元，财政补助20元。
　　以上城镇居民中，符合以下条件的，需个人缴费部分，由财政全额负担。
　　1、享受城镇最低生活保障待遇的居民；
　　2、国有农林水困难企事业单位和城镇大集体困难企业中未参加医疗保险的退休职工；
　　3、失业的六类参战人员：失业的对越自卫反击战和中印、珍宝岛、抗美援越、抗美援寮、保卫西沙群岛军队退役士兵；
　　第九条城镇居民医疗保险费标准需要调整时，由县区劳动保障部门会同有关部门提出意见，经县区政府审定后，报市政府批准执行。

第四章参保程序和缴费办法

　　第十条城镇居民以家庭为单位，到户籍所在地街道（乡镇）社区劳动保障事务所申请办理参保登记，参加城镇居民医疗保险。
　　（一）城镇居民在递交参保申请时，须提供本人和家庭成员的户口簿、居民身份证及复印件，并提交近期免冠照片3张。家庭中已参加城镇职工基本医疗保险或统筹住院医疗保险的成员，凭参保地医疗保险经办机构发放的医疗保险证（卡）或相关证明，可不再参加城镇居民医疗保险。尚未纳入城镇职工基本医疗保险覆盖范围的享受城镇最低生活保障人员、国有农林水困难企事业单位和城镇大集体困难企业退休职工、失业的六类参战人员，凭相关部门的有效证明办理参保手续。全日制在校中小学校、幼儿园学生，由学校提供其学籍和学生身份证及复印件，统一在学校所在地的县区医保局申报登记。
　　（二）街道（乡镇）社区劳动保障事务所对所申报资料进行初步审核，然后统一交医保局复查核对。
　　（三）城镇居民在参保登记时，必须按规定缴纳医疗统筹费用的个人缴费部分。可在办理参保登记且经审核批准后，向街道（乡镇）社区劳动保障事务所或指定银行缴交一个年度的城镇居民医疗保险统筹费。以后每年度11月30日前一次性缴纳下一年度的医疗统筹费。
　　（四）医保局凭参保登记、缴费等手续，在30日内办理完结城镇居民医疗证（卡），并由街道（乡镇）社区劳动保障事务所将城镇居民医疗证（卡）发放到位。城镇居民自参保登记、缴费领证后次月起，可享受相应的城镇居民医疗保险待遇。
　　第十一条参加城镇居民医疗保险的人员，与已参加城镇职工基本医疗保险用人单位建立劳动关系的，由用人单位为其办理参加城镇职工基本医疗保险关系转移手续。

第五章统筹资金的使用和管理

　　第十二条城镇居民医疗保险统筹资金由统筹基金和家庭（个人）门诊补偿金构成。统筹资金中家庭（个人）门诊补偿金按未成年人每人每年10元、成年人每人每年30元的标准划入，其余部分划入统筹基金。统筹基金用于住院、特殊病门诊、未成年人和在校学生意外补偿。家庭（个人）门诊补偿金资金由家庭成员共同使用，用于补助家庭成员支付门诊发生的医疗费用。家庭（个人）门诊补偿金的本金和利息归家庭成员共同所有，可以结转使用和继承。
　　第十三条统筹基金可予支付的医疗费用项目按照江西省城镇居民医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围规定执行。在省有关目录范围未出台前，暂按城镇职工基本医疗保险药品目录的甲类目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围等规定执行。
　　第十四条参保对象在定点社区卫生服务机构和定点医疗机构门诊、特殊病门诊和在定点医院住院的医疗费用，按以下办法支付：
　　（一）家庭（个人）门诊补偿金支付。家庭成员在门诊发生的医疗费用，在家庭（个人）门诊补偿金的额度内，按每次门诊费用的50%予以补偿，用完为止。
　　（二）特殊病种门诊支付。患恶性肿瘤、糖尿病、脑血管意外瘫痪、精神病、白血病、慢性肾衰、再障等疾病人员，经指定医院鉴定并由医保局发放特殊病种医疗证后，其治疗本病种的门诊医疗费按以下标准可由统筹基金支付：年度内起付标准为400元，400元以上按60%的比例支付，年度内统筹基金最高支付限额为1000元。
　　（三）住院费用支付。进入统筹基金支付的住院费用设置起付标准。起付标准是指参加城镇居民医疗保险人员住院的医疗费用进入统筹基金支付前由患者本人先负担的部分。年度内具体标准为：一级医院（乡镇街社区医院）150元；二级医院（县区属医院）350元；三级医院（市属医院）600元；市外医院700元。年度内多次住院治疗的，按最高级别医院的起付线计算。超过起付标准以上的医疗费按比例“分段计算，累加支付”。具体标准如下：
　　一级医院：起付标准至5000元（含5000元）部分，统筹支付60%；5000元以上至10000元（含10000元）部分，统筹支付65%；10000元以上至15000元（含15000元）部分，统筹支付70%； 15000元以上至最高支付限额部分统筹支付75%。
　　二级医院：起付标准至5000元（含5000元）部分，统筹支付50%；5000元以上至10000元（含10000元）部分，统筹支付55%；10000元以上至15000元（含15000元）部分，统筹支付60%； 15000元以上至最高支付限额部分统筹支付65%。
　　三级医院：起付标准至5000元（含5000元）部分，统筹支付40%；5000元以上至10000元（含10000元）部分，统筹支付45%；10000元以上至15000元（含15000元）部分，统筹支付50%； 15000元以上至最高支付限额部分统筹支付55%。
　　市外医院：起付标准至5000元（含5000元）部分，支付30%；5000元以上至10000元（含10000元）部分，支付35%；10000元以上至15000元（含15000元）部分，支付40%；15000元以上至最高支付限额部分支付45%。
　　参加城镇居民医疗保险的成年人每人年度内最高支付限额为25000元（含起付标准、个人自付比例和特殊病种门诊医疗费）；未成年人和在校学生每人年度内最高支付限额50000元（含起付标准、个人自付比例和特殊病种门诊医疗费）。
　　（四）未成年人和在校学生意外补偿。未成年人和在校学生因疾病或意外事故死亡，由统筹基金一次性支付死亡补偿金10000元。死亡补偿金由法定受益人领取。
　　第十五条参保对象在定点社区卫生服务机构门诊、特殊病种门诊和定点医疗机构住院，其费用支付、报销方式按以下办法执行：
　　（一）门诊费用支付。门诊医疗费由定点社区卫生服务机构或其他定点医疗机构直接从家庭（个人）门诊补偿金抵扣，家庭（个人）门诊补偿金不足抵扣时，由个人现金支付。家庭（个人）门诊补偿金积存资金不得充抵下一年度的参保缴费，也不得返还现金。
　　（二）特殊病种门诊支付。参保人员个人在定点社区卫生服务机构和定点医疗机构就诊后，由个人先垫付医药费用，按规定时间到所在地劳动保障事务所申报发票、处方、病历，经劳动保障事务所初审后统一到医保局审核结算。
　　（三）住院费用支付。参保人员在定点社区卫生服务机构或定点医疗机构就诊后需住院的，凭住院卡到所在地劳动保障事务所进行住院登记后，办理住院手续，个人垫付医疗费用的，出院后凭住院发票、出院证明、医疗费清单等相关资料向所在地劳动保障事务所申报，由劳动保障事务所初审后，统一到医保局办理审核结算。
　　第十六条城镇居民医疗保险统筹需进行的特殊检查、特殊治疗及特殊用药，由县区劳动保障部门和财政部门制定具体办法，报县区政府批准后执行。
　　第十七条有下列情形之一的，参保对象就医发生的医疗费用统筹基金不予支付：
　　（一）药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围目录以外的费用；
　　（二）健康体检、计划免疫、计划生育、预防保健、健康教育等公共卫生服务的费用。
　　（三）未办理转诊手续，自行外出就医或在非定点医疗机构诊治的医疗费用；
　　（四）工伤、生育医疗费用；
　　（五）交通事故、医疗事故、自杀、自残自伤、吸毒、酗酒、打架斗殴、犯罪行为等所导致的医疗费用；
　　（六）能获得民事赔偿的医疗费用；
　　（七）市劳动保障部门规定的其他不予支付的医疗费用。

第六章医疗服务管理

　　第十八条实行定点医疗机构分级管理。本市所有经过卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的非营利性医疗机构和县区范围内设置的社区卫生服务机构，均可申请定点资格。县区医保局选择符合条件的定点医疗机构后，与其签订协议，明确双方的责任、权利和义务。
　　第十九条被批准的社区卫生服务中心（站），是本社区参保对象定点的社区卫生服务机构。参保对象所在社区无社区卫生服务中心（站）的，以其所在街道或乡镇卫生院（所）为定点社区卫生服务机构。定点医疗机构应配备专职管理人员，与医保局共同做好定点医疗服务管理，严格执行城镇居民医疗保险费用结算规定。
　　第二十条实行定点社区卫生服务机构首诊制和双向转诊模式。参保对象看病首诊，除急诊外一般在定点社区卫生服务机构，由家庭（个人）就近选择。因病情需要确需转诊、转院，或转往市外公立医院住院治疗的，须由定点医疗机构提出逐级转诊、转院意见，并由医保局批准同意，急诊等特殊情况3个工作日内补办转诊手续；转往市级以上定点医疗机构或转到省外公立医院就诊治疗的，须报医保局办理审批手续。参保对象在市、县（区）等上级医疗机构治疗后病情平稳，转回社区卫生服务机构接受后续治疗和康复。
　　第二十一条参保对象在国内旅行、出差和探亲等期间，因急诊住院的，应在住院之日起3个工作日内向医保局申报，回来后补办转外手续，经批准后所发生的医疗费用，按转市外的标准由统筹基金支付。未办理转外手续的，所发生的医疗费用全部由参保对象个人自付；在境外发生的医疗费用，统筹基金不予支付。
第二十二条参保对象因急诊需就近到非定点医疗机构就诊住院的，应当在住院之日起3个工作日内凭急诊住院证明及相关资料向医保局申报并办理审批手续，病情稳定后须立即转入定点医疗机构就诊住院。其所发生的医疗费用，按一次住院计算，由统筹基金按标准支付。未办理申报审批手续或未按规定转入定点医疗机构就诊住院的，其所发生的医疗费用全部由参保对象个人承担。
　　第二十三条加强对定点医疗机构基本医疗服务的监督管理。定点医疗机构为参保对象提供基本医疗服务，必须遵循基本医疗原则，因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药。使用自费药品、自费诊疗项目、超标准医疗服务设施时，必须征得本人或家属同意并签字（急诊抢救除外），否则，参保对象可拒付相关医疗项目费用。

第七章管理与监督
　　
　　第二十四条市政府和各县区政府成立城镇居民医疗保险工作领导小组，市、县（区）政府办、劳动保障、财政、卫生、民政、教育、审计、监察、公安等部门为成员。领导小组主要负责城镇居民医疗保险工作组织实施，资金筹集、使用的监督和管理。领导小组下设办公室，办公室分别设在市县（区）劳动保障局，主要负责编制城镇居民医疗保险发展规划和年度工作计划，对城镇居民医疗保险工作进行调查研究，及时发现问题和解决问题，定期向城镇居民医疗保险工作领导小组报告运行情况，组织开展城镇居民医疗保险政策、知识的宣传和培训工作。各乡镇（街）也应成立相应的工作领导机构。
　　第二十五条城镇居民医疗保险领导小组各成员单位职责：
　　（一）劳动保障部门主要负责城镇居民医疗保险的管理和组织实施，研究制定城镇居民医疗保险的有关政策标准，编制城镇居民医疗保险统筹基金的预、决算报告，负责统筹基金的使用和管理，负责对参保对象资格的审查和参保信息的计算机录入、管理，负责组织对定点医疗机构医疗费用的审核、结算和支付；
　　（二）财政部门负责做好省、市、县（区）三级补助资金的筹集、安排和拨付，做好城镇居民医疗保险统筹基金监管；
　　（三）卫生部门负责组建完善社区卫生服务机构，对医疗服务机构进行监督管理，为城镇居民提供质优价廉的医疗服务；
（四）民政部门负责协助做好低保居民和六类参战人员的参保工作和资金补助工作；
（五）教育部门负责协助做好各类全日制学校在校学生的参保登记和缴费工作；
　　（六）审计部门定期对城镇居民医疗保险统筹基金收支和管理情况进行审计；
　　（七）监察部门定期对城镇居民医疗保险工作运行情况进行监督；
　　（八）公安部门负责协助做好城镇居民情况调查等相关工作。
　　第二十六条各乡镇（街）积极做好城镇居民医疗保险参保的组织、宣传、调查工作。社区居委会负责协助街道劳动保障事务所宣传城镇居民医疗保险政策，督促居民参加城镇居民医疗保险，监督检查参保对象医药费报支情况，并定期公示，接受群众监督。
　　第二十七条城镇居民医疗保险统筹基金执行统一的社会保险预决算制度，纳入财政专户，单独列帐、专款专用，不得挤占挪用。统筹基金当年结余部分滚存列入下年度使用。
　　基金收缴使用财政部门监制的专用收款票据。
　　第二十八条建立城镇居民大病补充医疗保险制度，对城镇居民参加基本医疗保险超过最高支付限额以上的医疗费用给予补偿。具体办法由各县区政府制定。
　　第二十九条建立城镇居民医疗保险激励机制。对城镇居民参加医疗保险后3年、5年、10年以上未使用统筹基金的家庭，其家庭成员患病后最高支付限额分别提高1000元、2000元、3000元。

第八章考核奖惩

　　第三十条县区城镇居民医疗保险工作领导小组对城镇居民医疗保险工作进行考核。对工作中做出突出贡献的单位和个人，建议县区政府给予表彰。对弄虚作假、贪污、挪用统筹基金，造成恶劣影响的，视情节轻重，对责任人给予行政处分，构成犯罪的，依法处理。
　　第三十一条县区劳动保障、财政、卫生部门按社区卫生服务机构考核监督管理体系，每半年对定点社区卫生服务机构抽查考核一次，年终全面综合考核，考核内容为社区卫生服务机构的的服务项目、运行状况、满意度和社区居民健康指标改进等四大方面。
　　第三十二条定点医疗机构有下列行为之一，且拒不整改或整改无效的，取消其定点资格。有关医务人员有下列行为之一的，取消其城镇居民医疗保险处方权。
　　（一）对城镇居民医疗保险工作管理措施不到位的；
　　（二）不按照城镇居民医疗保险药品目录、诊疗项目目录和服务设施范围规定执行的；
　　（三）不遵守诊疗规范、推诿病人、随意转诊、随意检查的；
　　（四）不执行城镇居民医疗保险有关政策规定，虚开发票，造成统筹基金损失的；
　　（五）医务人员不验证登记诊治而补助费用，或为冒名就医者提供方便的；
　　（六）未征得患者本人或家属签名同意，发生了统筹基金不予补助的医疗费用；
　　（七）其他违反城镇居民医疗保险管理规定的行为。
　　第三十三条参加城镇居民医疗保险的居民有下列行为之一者，除向其追回已支付的医疗费用外，视情节轻重，给予批评。构成犯罪的，移交司法机关处理。
　　（一）将本人医疗证（卡）借给他人就诊的；
　　（二）开虚假医药费收据、处方，冒领城镇居民医疗保险补助资金的；
　　（三）因本人原因不遵守城镇居民医疗保险规定，造成医疗费用不能正常支付而无理取闹的；
　　（四）私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告，利用城镇居民医疗保险在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的；
　　（五）其他违反城镇居民医疗保险管理规定的行为。

第九章附则

　　第三十四条因重大疫情、灾情等不可抗拒因素造成大范围危重病人的救治所发生的医疗费用不列入本办法支付范围，由当地政府综合协调解决。
　　第三十五条各县区财政应按照城镇居民参保人数的一定比例，根据实际核定城镇居民医疗保险工作经费，并保障工作设备、信息系统建设维护及政策宣传、业务培训等专项经费；各乡镇也应保障劳动保障事务所必需的工作经费。
　　第三十六条各县区可依据本办法及当地实际情况制定实施细则，但其覆盖范围、缴费标准、待遇水平应与本办法基本一致。
　　第三十七条本办法由市劳动和社会保障局负责解释。
　　第三十八条本办法自下发之日起施行。

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