医患冲突与诚信的缺失

李生峰


摘 要：在新的历史条件下，医患冲突表现出更为复杂的特点，从深层次研究医患冲突的原因，诚信的缺失往往被人们所忽视。医疗服务领域多数医疗纠纷源于医患双方缺乏诚信，自我为中心，过分强调经济利益，缺少人文关怀。必须加强诚信道德教育，建立健全信用法律制度，使诚实守信成为人人自我约束、自觉遵守的行为规范。
关键词：医患冲突；医疗纠纷；医院管理；诚信缺失
The Conflict between Medical Personnel and Patients and the Disappearance of Sincerity Li Shengfeng .School of management xinxiang medical college, Xinxiang 453003, Henan Province, china
Abstract: Under the new historical condition, The Conflict between medical personnel and patients demonstrates more complicated characteristic. Studying the reason of the conflict between medical personnel and patients from profound level, the disappearance of sincerity is often ignored by people. The most medical disputes in medical service field come from that both the doctors and patients lack sincerity and humane care, they all regard themselves as the center, emphasize the economic benefits excessively. We must strengthen the sincere moral education, establish and improve the system of credit law, make the sincerity the code of conduct that everybody observes consciously.
Keywords: conflict between medical personnel and patients; medical disputes; hospital administration; disappearance of Sincerity

随着医疗卫生事业的不断发展和人们法律意识的提高，医患冲突愈演愈烈。医疗纠纷已成为当前社会热点问题之一。导致医患冲突的原因很多，其中诚信是衡量医院伦理道德水准的尺度之一。诚信是人类之法、道德之本、为人之基，是医疗机构处理各种关系，解决各类矛盾，指导各项医疗活动的坐标。蒋正华指出,我国市场交易中因诚信缺失、经济秩序问题造成的无效成本已占到我国GDP的10%～20%,直接和间接经济损失每年高达5855亿元,相当于中国年财政收入的37%,国民生产总值每年因此至少减少两个百分点。[1]在医疗服务行业，诚信的缺失，也必然导致医疗机构丧失信誉、迷失方向，甚至不择手段，严重影响我国卫生事业的可持续发展。
1、当前医患冲突的表现和特点
医患冲突是医患双方在诊疗护理过程中，为了自身利益，对某些医疗行为、方法、态度及后果等存在认识、理解上的分歧，以致侵犯对方合法权益的行为。医患冲突的核心问题是利益冲突，根结在于我国卫生资源分配的不平衡，医疗卫生体制改革不深入，不彻底，卫生法制不健全。当前我国医患冲突的表现和特点主要是：
第一,疗效和患方的期望值反差大。
患者和其亲属认为“既然自己出了钱，就希望得到应用的服务。”只要疾病得到了治愈或缓解,即使花了较多的钱,多数病人也是能够承受的,且一般不酿成医患冲突。但是,当病人的较大经济耗费未能得到自己期盼的“理想”医疗效果时,患者心态不平衡，这种利益冲突就会爆发出来。
第二,医疗成本居高不下，患者不堪负重。
尽管国家采取了一些措施(如降低一些药品的价格),但医疗成本仍居高不下，除少数富裕阶层外,工人、农民、普通的工薪阶层,日益不堪治病的重负。普通公民对医疗机构追求商业利润的行为，怨声载道。市场经济条件下社会利益的多元化，医疗机构及相关部门（如药行）自然要考虑自身利益，而“利益”的渊源最终还是患者。“白衣天使”的形象和感情淡化了，医患间的敌对情绪严重。
第三,我国医疗体制改革没有很好地考虑中低收入者承受能力，社会上相当多的医疗机构热中于追求高标准、超豪华，“富人保健”、“富人医疗”趋势严重。
显然,其收入差别大，享受的医疗保健服务方面的实际待遇反差较大。满足不同利益群体之需要，社会上相当多的医疗机构从自身利益出发，热中于追求医疗环境的高标准、超豪华，“富人保健”、“富人医疗”趋势严重。医院在所谓成本核算、自负盈亏的压力下，追求利润也不择手段。医生救死扶伤的仁术变成了待价而沽的商品。医疗机构公益性、福利性光环的消失，使人们在心理上难以承受。
第四,医疗保障制度建设滞后，国家不能及时、有效地化解矛盾，医患冲突更加复杂化。
第五，医患双方维权意识不断增强，患方强调保护自己的隐私权、知情同意权，而医方也需要全面了解病史、正确把握病症。医患间戒备心理严重。
2、诚信缺失在医患冲突中的表现
医疗资源可以分为三类：一类是以金钱为基础的医疗物质资源；一类是以人才为基础的医疗技术资源；另一类则是以思想、道德、文化为基础的医学伦理道德资源。这三类医疗资源经过有效配置和市场运作。都可以转化为医疗资本。当今社会人们不但重视有形医疗资产,如资金、设备、技术、人才等,而且还应该重视无形医疗资产。诚信作为医学伦理道德的重要组成部分，是医院生存、发展、获得经济效益的生命线,是极其重要的医疗资源。但是，很多医疗机构并没有认识到这一点，或没有引起足够的重视。
第一，医患间信任危机，医务人员“谨言慎行”。
医学是经验科学。而经验的取得，一是来自书本，再就是在临床实践中不断积累，而后者是最主要的来源，对书本的学习是继承，对临床实践获得的病史资料和经验的收集、总结和应用是研究、发展和提高。一位名医的诞生，青年医生的成长，最行之有效的方法是以老带新，靠传帮带。曾几何时，我们看到老教授、老专家在门诊室，在病房里现场手把手教、对比着讲、做示范给看。年轻的医务人员特别重视老教授带着他们查房，一旦发现某些问题，如药的品种、剂量是否合适；患者身体的变化、反应有无异常；护理工作是否周全，有无遗漏；以及与患者进行沟通的方法、技巧等，老教授都会在病床前及时纠正，现场答疑解惑。这是年轻人在书本上学不到的。然而今天，医患之间缺乏充分的沟通和信任，相互猜疑，医务人员小心翼翼地走进病房又惴惴不安地离去，生怕留下什么把柄。据报道，医患双方通过摄录的方式保留证据做法在很多医院都发生过。[2]医患双方彼此的戒心到了这种程度，不能不说是一种信任危机。医患双方维权的基础是诚信，而诚信的丧失势必会导致医患冲突频发。
第二，规避手术风险，刻意寻求保存证据。
医学是一门永无止境的学科，是在探索中发展的学科。以前医生的道德准则是“只要有1%的希望，就要进行100%的努力”，具有很强的责任感和敬业精神，现在则因医患之间缺失诚信，造成医生不敢冒一点风险，“没有100%的把握就不要轻举妄动”。因为在医学探索过程充满着未知数和变数，临床又没有绝对安全的药物和诊疗措施，而疾病的原因又比较复杂，不是“非此即彼”，有些疾病还达不到“证明”的水平。患方强调自己享有知情同意权，医方稍有不慎，患方就会以不知情来控告。而医方因医疗侵权诉讼“举证责任倒置”的实施，医疗风险责任增大，就会承担更多的举证责任和举证不能所带来的巨额赔偿责任。怎么办？为规避风险，分清责任是非，医患双方签订手术公证，以期取得法律上的证据效力。[3]手术公证实际上是医患双方缺乏诚信的无奈之举。
因害怕引发医疗纠纷，刻意寻求保存证据，使医学实践和医学探索受到很大的制约，最终受损的仍是患者。
第三，防御性医疗，以求自保，损害患者根本利益。
防御性医疗行为也称自卫性医疗行为，是指医务人员为了规避医疗风险，以求自保而实施的偏离规范化医疗服务准则的医疗行为。如惧怕漏诊进行拉网式化验或检查；回避有风险的手术或片面夸大手术风险；没有必要的会诊或转诊；推委重症病人等。防御性医疗行为不是完全出于对患者的需要而进行的，其根本出发点是为了避免或减少医患冲突。实际上是医患之间信任度降低所引发的戒备心理的表现。
医患关系是以保持健康、消除疾病为目的而建立起来的关系， 在医疗技术落后的时期，医生始终占主动地位，患者服从医生乃天经地义的事。这时期的医患关系主要靠道德信念来维持，靠良好的服务态度和认真负责的敬业精神，因此，要求医生仁慈、正直、庄重、值得信任。如希波克拉底在其誓言中提到的那样，以“遵守为病家谋利益”为信条，以“纯洁与神圣之精神终身执行我职务”、“为病家谋幸福”为唯一目的。医学发展到今天，人们在享有医学科学发达带来的健康和前所未有的希望的同时，也带来了医患关系的人性和道德的丧失。医患间的信用关系被消费关系、供求关系、法律关系等“物”的关系所淡化，医患关系的“诚信”基础受到了冲击，由此产生了医患间的隔阂及猜疑。患方开始怀疑医者诊治的科学性、正当性、及时性，医方开始担心患方无端的指控与闹事。据美国的一项对全科医生“防御性医疗行为”的调查表明，在300名全科医生中有98％的人承认自己有因怕医疗风险而采取防御性医疗的行为[4]。在我国也是普遍现象。[5]
防御性医疗行为不仅造成卫生资源的浪费，加重患方的负担，造成医务人员工作心理障碍，阻碍医学科学的发展，而且使本来就紧张的医患关系雪上加霜，医患之间信用更加危机。既损害了患者的利益，也最终影响对医方的社会评价。
第四，忽视人文关怀，人为地增加患者负担。
诚信体现了对人的尊重，是人文关怀的真谛。在市场经济条件下，最应该倡导诚信。但是，我们在深切感受到市场经济的活力、效率、丰富和优势的同时，却不能不为其间的无序、失信、欺诈而困惑。医疗服务行业面对市场经济的冲击，特别是医患冲突的加剧，近乎天文数字的巨额索赔，医务人员的顾虑越来越多，胆子越来越小。“以人为本”的道德理念动摇了。如手术签字的范围扩大了，风险大的手术有的医院要求多名病人亲属签字，有的还进行公证；甚至副作用大的、有反应的药也要病人或其亲属签字才用；病危的范围扩大了，患者病情稍有变化就马上发病危通知，要求亲属到场签字；完全可以在门诊进行的手术，改到手术室去做，甚至住院手术，以增加安全感；一般护理改成特别护理，甚至进重症监护室；迎合患方的要求，无视诊疗规则和操作规程等。对患者缺乏责任心，缺少人性化的关爱。医院的信用是救死扶伤，防病治病，保护公民健康。保证医疗服务质量，是医务人员最根本的信用标准，因此，医方必须以病人为中心，充分考虑患方的切身利益，“关心病人比关心疾病本身更重要”（希波克拉底语）。
第五，不健康的就医心理，医生举步唯艰
医疗服务市场化，病人有权选择医院，选择医生，选择医疗服务。市场经济中等价交换、等价有尝原则在医疗服务行业的表现就是患者要求用金钱买服务，用金钱买健康，选择名医，提供特殊服务，优质优价，优价优先。一旦诊疗结果不理想，不能以诚相待，向医院提出索赔的名目繁多，而且漫天要价，甚至殴打医务人员，扰乱工作秩序。2002年，中华医院管理学会对全国326所医院进行了多项选择式的问卷调查。调查结果显示，医疗纠纷发生率高达98．4％。其中三级医院的索赔数额较高，10万元以上数额的赔偿占60％，100万元以上的赔偿占11．5％。据统计，2000年一年中，326所医院医疗纠纷索赔金额总计约6000万元左右；平均每所医院是21万元。目前全国共有县以上医院近2万所，按照病人索赔金额20万元／年／院这个平均数推算，索赔金额占全国每个县以上医院医疗收入的5.9％[6]。还有的患方恶意搜集证据，敲诈医院，有的媒体也不明真相，竟相炒做，推波助澜。而多数医疗机构碍于声誉，采取妥协方法，息事宁人，以钱消灾。结果恶性循环，也助长了一部分人有事没事到医院闹闹看的气焰。医患间失去了诚信的道德基础，信用危机充斥医疗服务领域，其结果必然是害人害己。
3、诚信缺失的根源分析
医患冲突中诚信缺失的根源可以从三个层面来剖析。
第一，卫生体制建构的不完善，支撑诚信发挥作用的机制没有保证。
医患冲突中，诚信缺失的出现表面上看是伦理道德问题，更深层次的则是体制和制度的原因。社会存在决定社会意识，社会实践发展了，诚信原则植根的社会基础发生变化了，也就是说原有的计划经济条件下医疗卫生体制和管理制度被打破了，而适应市场经济体制的新的体制和管理制度还没有完全建立起来，导致支撑诚信原则发挥作用的机制和保障条件也相对滞后，使医方得不到有效监管，患方的不正当要求得不到有效遏止。对挑战诚信的违法违纪行为也不能及时予以制裁，在一定程度上助长了一些人（包括医方和患方）利用体制上的空隙和管理上的疏漏以失信的低成本发不义之财的气焰。
第二，卫生立法建设滞后，缺乏强有力的饯行诚信的法律保障。
在市场经济条件下，法律和诚信是维持市场有序运行的两个基本机制。法律的基础是国家暴力，而诚信则靠舆论、制度、法律得以实现。我国卫生立法速度近几年明显加快，但仍远远不能适应社会主义市场经济建设的要求。目前还没有统一的卫生法；医疗机构管理和医疗技术操作规程还很不完善；医疗纠纷处理法律适用疑义重重；医德医风建设还只是个软指标。在这种情况下，医患双方各自从自身利益出发诠释法律，很难保证做到诚实信用。
第三，市场经济条件下，价值取向的多元化带来人们思想观念上的混乱。
在价值追求上，医院无疑应该把社会利益放在首位，医生则应该把救死扶伤作为自己的天职。如果说这种价值追求在计划经济条件下，由于医院的资源主要靠政府支持、医生的基本生活条件主要靠国家提供而比较容易得到实现的话，那么，我们也应该承认，当今，由计划经济体制向市场经济体制转变带来的人们价值追求的多元化也对原有的价值观念造成了严重冲击，个人主义、拜金主义、享乐主义、实用主义等在一些医院和医生中时有表现，有的甚至为了自己的经济利益往往不惜牺牲病人的利益。在各种利欲的强大冲击下，诚信显得软弱无力，不堪一击。应该说，在市场经济条件下，社会不能苛求医院和医生只考虑社会利益。如果没有对经济利益的追求，不仅医院的生存和发展成问题，医生的积极性也难以保证。市场经济对医院和医生价值观念冲击的最严重的后果不在于医院和医生对经济利益的重视，而在于一部分医院和医生在社会效益和经济效益的选择上发生的严重错位。医患关系中表现出来的医方对患方不诚信的背后折射出的实际是医方对经济利益的不正当追求。而这反过来也加剧了患方会医方的不信任。
4、构建诚信基础，调适医患关系
医患关系也是道德关系。理想的医患关系是以诚信为基础,平等,尊重,信任,默契,充满人文关怀。构建诚信---合作---互谅的医患关系模式，必须走“以德治医”和“以法治医”相结合之路。
（1）大力加强法制建设,优化伸张诚信的法治环境,为诚信提供坚实的法律保障。
现实社会中，要使社会有良好的诚信秩序，必须有完备的法律制度做为保障。我国目前还缺乏专门的信用管理法律。医疗卫生行业立法又相对滞后，医疗体制不健全，受社会上拜金主义、享乐主义的影响，在利益驱动下，失信者敢于冒风险去敛取不义之财，抗害患者。所以，从根本上解决信用危机，除了加强医药领域的管理外，重要的是建立社会信用体系,立法先行,做到有法可依，“以法治医”，为诚信道德提供坚实的法律保障。
（2）利用现代技术手段,加强诚信的监督和管理，加大处罚力度，使挑战诚信道德行为者付出血的成本。
贵州省人民政府


贵州省人民政府关于进口用汇管理和利用外资工作的若干规定
贵州省人民政府




为进一步适应我省对外开放工作的需要，根据国务院发〔1983〕13号、国发〔1986〕25号和国发〔1986〕83号等文件，结合我省实际，按照统一政策、统一计划、联合对外的方针和归口管理、分工负责、加强协调的原则，对我省进口用汇管理和利用外资工作，作如
下规定：
一、进口用汇管理
（一）全省进口用汇计划由省计委在国家下达的用汇控制指标内进行编制。各地区、各部门要在每年九月底前编制好下一年度进口用汇计划建议，报省计委综合平衡。省计委切块下达给各地区零星专项用汇指标控制数，由各地、州（市）在控制指标内编报本地区零星进口用汇计划，不
得突破。地区进口限额以上的用汇和由省平衡外汇和用汇指标的用汇，由地区编制进口用汇计划建议，报送省计委；对省属单位进口用汇，由省级主管部门向省计委提出。省计委在综合平衡基础上，编制全省进口用汇计划，报省政府审定后下达执行。
（二）省进口用汇计划下达后，有关用汇单位可据此委托外贸企业开展对外谈判签约等事宜；未列入省进口用汇计划的临时性零星进口用汇，要报经省计委批准并下达“审批进口物资通知单”后才能对外谈判签约。凡未经省批准同意的，不得办理进口谈判签约等事宜；当年虽经批准进
口，但年终尚未签约的用汇，跨年度即自动作废。如需继续进口的，要在下年按程序重新报批。
各地区、各部门在上报进口用汇计划的同时，要编制国内配套资金计划，分别送有关部门审批。
（三）各有关进口公司要严格按计划组织进口。凡需串换品种规格、变更数量和外汇种类，或突破用汇指标的，必须向省计委提出报告，经过批准后才能办理进口谈判签约等事宜。对未经批准擅自签约的，省计委不安排用汇指标，不办理进口用汇手续。
（四）对机电仪器仪表的进口，应按照国家改革一般机电单机审批办法，先在国内招标；国内确实解决不了的，经省有关审批部门审批后，再从国外进口；属国家限制进口的品种，要按照规定程序报国家批准后，才能办理立项手续和对外谈判签约。
（五）随着国务院有关鼓励出口商品生产、扩大出口创汇政策的贯彻，留成外汇今后大部分集中在出口创汇企业和供货部门，由省直接掌握的外汇不多，只能用于省重点进口项目和行政、事业单位必需的用汇；其他经批准的进口项目用汇，原则上用地区、部门和企业的留成外汇或调剂
外汇解决。
（六）对确定我省出口商品留成外汇的分配比例和专项用汇指标的安排等重大问题，由省计委会商有关部门提出，报省政府批准后下达执行。
（七）凡属用省自有外汇办理的进口业务，原则上按现行经营分工范围由省内拥有进口权的外贸企业承担，用户可根据省内外贸企业的专业性质、业务能力和服务质量自行委托。属国家规定行业归口、统一对外的品种，由省内拥有进口权的外贸企业单独或与用汇单位共同向中央归口的
外贸总公司办理委托进口业务。在选择结算货币时，一般采用软币，尽量避免汇率变化造成的损失。
二、利用外资的管理
利用外资要加强管理，统一计划。省计委应根据全省国民经济和社会发展的需要和可能，会同有关部门提出全省中长期和年度利用外资的规模和使用方向，并组织有关部门及地区作好重大项目的选择及方案的论证。要从宏观上把利用外资纳入国民经济发展的统一计划之内，合理安排外
资投向。
所有利用外资建设的项目，事先都要由项目建设单位编报项目建议书，经审批后才能正式对外开展工作，并进行可行性研究，待可行性研究报告经批准后，才能对外正式签约。具体的审批权限和分工按以下规定办理。
（一）直接吸收外商投资的项目
1.国家规定限额以上项目（按国务院国发〔1984〕138号文件的规定划分）的项目建议书和可行性研究报告，由省计委牵头，会同有关部门提出初审意见，报省政府审查同意后，上报国家计委审批。
2.国家规定限额以下项目的项目建议书和可行性研究报告，凡需要由省出具担保或平衡外汇和用汇指标的，不论项目大小，统一由省计委（技术改造项目会同省经委）审批。
3.吸收外商投资项目的对外谈判、签约及有关的协调工作，由省经贸厅负责归口管理。如谈判结果与原批准文件有重大出入，应报原批准机关复审同意后再对外签约。
4.吸收外商投资项目的合同，按审批权限分别报经贸部或省经贸厅审批。对外商投资项目一律发放批准证书，合同由哪一级经贸部门审批，即由那一级发放（经贸部发放的盖经贸部印章，省发放的盖省人民政府印章。）
5.外商独资建设经营的项目，不论投资大小，均由各经贸部或国务院授权的机关审批，统一由经贸部发放批准证书。
（二）利用国外贷款的项目
1.国家规定限额以上项目的审批程序，与直接吸收外商投资同。
2.限额以下的项目，由省计委商有关部门提出初审意见后，报省政府审批并抄报国家计委、国家经委、财政部、经贸部、中国人民银行和国家有关行业归口部门备案。其中属于利用外国政府贷款的项目，在审批后尚需报经贸部，获同意列入备选项目后，才能对外开展工作。
3.按国家现行规定，我省目前尚无借用国际商业贷款的发行外币债券的权力。省内任何部门和单位，在未经省政府同意并上报中国人民银行批准之前，不得对外联系借用国际商业贷款或发行外币债券。
4.利用国外贷款，必须在建设项目按规定程序即审批权限经过批准后方可借款。对外正式签约生效后，按项目隶属关系，由各部门或地、州（市）按计划规定的建设进度，负责建设和生产管理。
5.除经国家批准统借统还的利用国外贷款项目外，所有由地方偿还的项目，在审批建议书和可行性研究报告时，要对其偿还能力进行认真评估，并明确偿还单位，确保按时还本付息。凡未经国家和省批准的项目，一律不得对外借款。
6.我省有关国外借款的外汇管理，由国家外汇管理局贵州分局负责。
（三）属于来图（来样）、来料加工、来件装配的项目，按规定的审批权限，凡涉及基本建设或技术改造的，分别由省计委或省经委会同省经贸厅审批或报批；不涉及基本建设或技术改革的，由省经贸厅审批。
（四）对外债务的管理和督促
1.省外汇管理分局要按照国家确定的有关方针政策和我省利用外资计划，统一管理全省对外债务的有关事项。要及时、准确、全面地掌握全省外汇、外债信息，定期向省人民政府和省计委等有关部门反映和提出建议，为省进行宏观经济决策和管理提供可靠依据。各地、州（市）和省?
队泄夭棵牛笆比缡档叵蚴⊥饣愎芾矸志痔峁┯没闱榭龊屯庹榭觥?
2.省财政厅要根据国家有关规定，负责建立和健全全省统一的利用外资财务、会计制度，加强财务管理和财政监督，负责编制全省借用国外贷款的预决算。
3.省统计局、省外汇管理分局、省经贸厅、中国银行贵阳分行要根据国家制定的进出口贸易统计制度和利用外资统计制度，及时、准确、完整地向国家主管部门和省人民政府定期报送统计报表，并抄送省计委等有关部门。
各部门在实际工作中要加强联系，互通情报，积极配合。过去有关规定同本规定有抵触的，按本规定执行。



1987年3月4日